申请人：×××，住所地……。

法定代表人／主要负责人：×××，……，联系方式：……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人：×××，……。

……

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

撤销××××劳动争议仲裁委员会（××××）……号裁决。

事实和理由：

××××年××月××日，××××劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：……（写明裁决结果）。

……（写明申请撤销裁决的事实和理由）。

此致

××××人民法院

附：××××劳动争议仲裁委员会……号裁决书

申请人（签名或者盖章）  

××××年××月××