申请人（原申请人／利害关系人）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

法定代理人／指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人（原申请人）：×××，……。

……

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

撤销××××人民法院（××××）……民特……号民事裁定。

事实和理由：

××××年××月××日，××××人民法院作出（××××）……民特……号民事裁定：……（写明确认调解协议裁定结果）。

……（写明确认调解协议裁定错误的事实和理由）。

此致

××××人民法院

附：××××人民法院（××××）……民特……号民事裁定书

申请人（签名或者盖章）  

××××年××月××日