（指导性案例体例）
左某、盛某诉县公疗医院、县医院医疗纠纷案
法例（ ） 号
（ 年 月 日最高人民法院审判委员会第 次会议审定
年 月 日公告发布）
【主题词】医疗纠纷 举证责任 因果关系
【裁判要点】
原告之子死亡与被告诊疗行为无因果关系，被告不应承担赔偿责任。
【基本案情】
原告左某、盛某诉被告孟津县公疗医院、孟津县人民医院医疗纠纷一案，经孟津县人民法院公开开庭审理后做出一审判决，以二原告之子的死亡与二被告的诊疗行为之间不存在因果关系为由，判决驳回二原告的诉讼请求，诉讼费用由原告承担。
原告左某、盛某诉称，左某有身孕， 2008年8月8日前往被告孟津县公疗医院待产，2008年8月12日通过剖宫产手术产下一男婴，产前检查产妇身体正常、胎儿无异常。产后被告孟津县公疗医院对其身体状况评定为8分，健康状况良好，无任何异常。之后，该公疗医院的主治医生告诉原告家属说为了保温，需将胎儿放进恒温箱内。之后，胎儿被送往孟津县人民医院并突然死亡，至今不知二被告将胎儿如何处理。儿子被送到被告孟津县人民医院后没有任何人通知原告婴儿有任何问题，没有向原告或家属发出任何书面通知，没有病危通知书，更没有人告诉我们如果对死亡原因有疑义可以在法定期限内进行尸检。综上，原告认为，二被告在做剖腹产手术及产后过程中的医疗行为存在严重过错，最终造成新生儿死亡的严重后果。故请求法院判令二被告共同赔偿我们医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损失费共计15万元整，并承担本案诉讼费用。
被告孟津县公疗医院辩称，原告左某于2008年8月8日以停经9月余、无产兆来院待查。门诊以“足月待产、胎儿畸形”收住院。根据实验室辅检报告，血常规、尿常规、心电图、凝血三项均无异常。B超示：胎儿肾积水可能？晚妊单胎，III度胎盘。入院诊断：1、宫内孕40 w, G2P0、R0P待产；2、胎儿畸形？治疗计划：1、完善辅检，进一步明确诊断；2、监护胎心、胎动；3、适时适式，终止妊娠。在左某住院待产及分娩过程中，我院严格履行职责，履行风险注意义务及告知义务，根据其待产分娩期间的症状及体征，结合辅助检查报告，及时采取积极有效的治疗措施，组织科内、外专家会诊，并请被答辩人的亲属参加旁听，曾先后六次进行终止妊娠的告知，并由患者本人及丈夫签字。由于原告方的诸多因素，拒绝转上级医院治疗，导致不利后果产生，与我院积极治疗无关。左某分娩后，根据新生儿的病情及时采取积极有效的措施，于2008年8月12日下午7时40分经患儿父亲同意转县医院新生儿科治疗，由县医院新生儿科接诊，2008年8月16日下午5时30分患者本人及家属拒绝治疗，坚决要求出院。医务人员将出院的不利后果均进行告知，原告方签字：“要求出院，后果自负，盛某。”综上所述，我院的诊疗行为符合医疗、诊疗技术常规，并且已履行风险注意义务及告知义务，尤其是针对左某的具体情况及时组织科内、外专家会诊，并将有关情况告知，以签字为凭。因原告方的诸多因素造成不利后果，与我院的诊疗行为无关。原告之子在其他医院诊疗过程中死亡、是否告知尸检等问题与我方无关，请依法驳回原告的诉讼请求。
被告孟津县人民医院辩称，原告讲没有任何人通知他们的儿子被送到我院治疗，这不是事实。当时的情况是我院医生、儿科主任在公疗医院产科病房，对患儿病情进行初步诊断及转诊途中有危险等情况告知原告等人后，在左某及其他家属同意的情况下，由患儿的奶奶抱着吸氧下的患儿，与我院医护人员一起乘救护车到我院的，当时患儿的爷爷也在车上。原告称患儿到我院后没有任何人通知原告患儿有任何问题，这也不是事实。患儿一到我院就立即进入紧急抢救中，由于情况紧急，抢救过程中，我院抢救人员多次口头向患儿家属下达病危通知，抢救40分钟左右无效，宣告临床死亡。患儿死亡后，让家属处理尸体，因涉及抢救及尸体处理等费用问题离去，我院多次与公疗医院主治医生联系，督促原告家人来处理尸体，但均无果。总之，在抢救原告患儿的整个过程中，我院医护人员尽到了最大努力，中间没有任何过错，没有任何不当，我们问心无愧，医院每天都在迎接新的生命的诞生，而面对被病魔夺去的生命，又有太多的无奈。不能因医治无效归责于医院，就把付出辛勤劳动的医护人员说得一无是处，这是不正确的，也是不公平的，请依法驳回原告的诉讼请求。
孟津县人民法院审理查明，盛某之妻左某怀有身孕，2008年8月8日到孟津县公疗医院待产，于2008年8月12日在孟津县公疗医院通过剖宫产手术产下一活男婴，婴儿出生后当天转入孟津县人民医院进行治疗，后婴儿死亡。盛某、左某与孟津县公疗医院、孟津县人民医院协商赔偿事宜未果，诉讼来院，要求二单位共同赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损失费共计15万元整，并承担本案诉讼费用。
在本案审理过程中，就孟津县公疗医院、孟津县人民医院的诊疗行为是否存在过错及与盛某、左某之子的死亡是否存在因果关系，双方均要求通过司法鉴定来确定，并共同委托上海华医司法鉴定所鉴定，上海华医司法鉴定所于2009年11月20日出具华医[2009]临鉴字第587号司法鉴定书，（一）鉴定人左某之子直接死亡原因为呼吸循环衰竭，因未经尸体解剖，故难以作出确切的死因分析。根据出生前彩超检查，疑有肾积水、输尿管囊肿等先天性泌尿系统畸形，出生后发现其颞部偏左侧可见树枝状暗红色血管，最长约有5cm，以及生后急剧的病情进展等临床资料，推断患儿可能存在先天性泌尿系统、心血管系统等多发性畸形，可能是其病情凶险危重，生后不到2小时即夭折的根本原因。（二）孟津县公疗医院在左某剖宫产术前、术中、术后及对新生儿所采取的诊疗措施及医疗行为基本符合诊疗规范，并无原则性错误。但院方存在未能记载新生儿体重等，不符合新生儿记录要求，上述不足之处与新生儿死亡不存在因果关系。（三）孟津县人民医院对被鉴定人左某之子抢救态度积极，基本符合新生儿复苏抢救规范，并无原则性错误。抢救过程中存在未作完整、规范的新生儿病史记录和详细的抢救过程记录，抢救结束后6小时内亦未能补记病历，未见对家属的危重书面告知记录；在该院有限的条件下，未能更为积极的进行气管插管加压用氧等措施等不足之处，上述不足之处，与患儿死亡无因果关系。另查明，此次鉴定费用为10000元。
【裁判结果】
根据审理查明的事实，孟津县人民法院于2010年2月28日依法做出(2008)孟民一初字第158号判决书，判决驳回原告盛某、左某的诉讼请求，并由原告承担本案诉讼费用。宣判后，双方均未上诉。
【裁判理由】
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》规定，对医疗损害赔偿纠纷实行举证责任倒置。实践中，此种纠纷双方举证责任的冲突主要表现在，患者认为实行“举证责任倒置”，自己能举证的也不举证。而医方却认为“举证责任倒置”加重了医方的举证责任，有违“谁主张，谁举证”的原则。为解决医患双方的举证责任冲突，必须明确医患双方各自的举证责任。患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害。交费单、挂号单等诊疗凭证及病历、出院证明等证据可以用以证明医疗关系存在。如果医疗机构提不出具有合理说服力足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。本案中，双方形成医患关系是不争的事实，医院的诊疗行为是否存在过错以及其同原告之子的死亡结果之间是否存在因果关系成为正确处理本案的关键。根据上海华医司法鉴定所2009年11月20日出具的华医[2009]临鉴字第587号司法鉴定书出具的鉴定结论，被告孟津县公疗医院、孟津县人民医院的诊疗行为与原告盛某、左某之子的死亡不存在因果关系。原告方不认可，但未提供充分证据进行反驳，也未书面申请重新鉴定，本院予以认定。原告主张的医疗费、误工费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费是原告左某生产所必须产生的费用，要求被告赔偿，缺乏依据，不予支持。关于死亡赔偿金、丧葬费、精神损失费等项诉求同样也因于法无据而不予支持。
值得一提的是，虽然二被告的医疗行为与原告损害后果之间不存在因果关系，二被告的诊疗措施及医疗行为基本符合诊疗规范，无原则性错误，但存在不足之处，如院方存在未能记载新生儿体重等，不符合新生儿记录要求，抢救过程中存在未作完整、规范的新生儿病史记录和详细的抢救过程记录，抢救结束后6小时内亦未能补记病历，未见对家属的危重书面告知记录等等。这是事故发生后，双方对立情绪严重，矛盾无法调解，最终对簿公堂的导火索。因此，为了有效减少医疗纠纷，医疗机构也应对其诊疗行为做进一步规范。
一是转变告知理念，要采取统一制定的知情同意书（合理的患者标准）与根据每名患者的具体情况实施告知（具体的患者标准）相结合的方式。这样做的目的，一是体现了对患者的尊重，医院的就诊人数将会增加；二是一旦知情同意权问题引发诉讼，被判败诉的可能性将减少。
二是完善告知形式。对医院诊疗程序的一般性情况可采用口头告知的形式，但对医疗诊治措施及其风险的告知应采用书面形式。书面告知应是一式三份，一份存病历，一份存相关科室，一份交患者或其代理人。实施告知的应是主管医生或责任护士，手术告知应由主持该手术的第一主持医生总负责，手术告知的内容应当经第一主持医师审查同意并亲自或委托该手术组的其他医师实施告知。
三是规范知情同意。解决这个问题首先要求医患双方清楚知情同意权的具体内容有哪些；什么情况下构成知情同意权滥用；医方如何履行义务才能保障患者知情同意权的行使等，必须通过立法加以确定，医患双方才能有法可依，走出困惑。
（编写人：孟津县人民法院 许兵兵）
